Рецидивы срывы и стратегии их профилактики. Тренинг профилактики срыва
Цель: преодоление анозогнозии, формирование установки на трезвый, здоровый образ жизни, мобилизация ресурсов личности, улучшение эмоционального состояния, сна, преодоление тяги к употреблению алкоголя, создание новых стереотипов поведения в ситуациях провокации на употребление алкоголя в рамках трезвости.
Для проведения релаксации используется мультимедийное оборудование. Мультимедиа – это взаимодействие визуальных и аудиоэффектов под управлением интерактивного программного обеспечения с использованием современных техник и программных средств. Мультимедийные средства объединяют текст, звук, графику, фото, видео в одном цифровом представлении.
В работе используются следующие формы: психосоциальные коррекции с релаксацией с использованием элементов музыкотерапии, арттерапии, аромотерапии, светотерапии. Результатом проведенных сеансов релаксации должна стать стабилизация эмоционального фона пациента.
1. Концепция лечения и соответствующие симптомы при химической зависимости.
2. Люди, места, вещи, вызывающие у пациента желание употреблять ПАВ.
3. Структура личного времени.
4. Влечение к употреблению.
5. Ситуации повышенного риска.
6. Социальный прессинг к употреблению.
7. Острые симптомы, возникающие после отказа от употребления привычного наркотика, способы их преодоления.
8. Употребление других наркотических веществ (алкоголя, лекарств не прописанных врачом и др.).
9. Участие в группах АА и АН.
Кроме этого групповое консультирование включает в себя пошаговую работу по программе «12 шагов».
Образовательная программа:
1. Информационные занятия по концепции болезни и выздоровления.
2. Семейное образование.
3. Философия духовности.
4. Антистрессовая программа.
Целью проведения образовательных программ является изменение у пациента отношения к употреблению ПАВ и формирование представления об употреблении как о патологическом влечении, которым можно научиться управлять.
Основные темы информационных занятий по концепции болезни и выздоровлению:
Темы занятий:
1. Наркомания, алкоголизм – болезнь.
2. Природа зависимости.
3. Поведенческие признаки зависимости.
4. Медицинские симптомы зависимости.
5. Формы психологической защиты у зависимых.
6. Психология поведения зависимых людей.
7. Нейробиологическая теория зависимости.
8. Программа выздоровления АА и АН.
9. Негативные личностные характеристики и их проявление при зависимости.
10. Рецидивы (срывы) и стратегии их профилактики.
11. Психологические факторы формирования зависимости.
12. Стыд и вина.
Семейное образование:
1. Алкоголизм и наркомания – болезнь семейная.
2. Дисфункциональные семьи. Что это?
3. Созависимость – признаки и симптомы.
Философия духовности:
Цель проведения занятий по философии духовности – формирование у пациента духовных ценностей и потребностей, а также чувства сопричастности к силе, большей, чем его собственная, что поможет ему развить стиль жизни, свободный от наркотиков.
1. Понятие духовности.
2. Три основных компонента выздоровления: честность, открытость, готовность стараться.
3. Духовные потребности и ценности.
4. Концепция Высшей силы в процессе выздоровления.
Антистрессовая программа:
Цель проведения антистрессовой программы – научить пациентов справляться с напряженными жизненными ситуациями, познакомиться с техниками саморегуляции без употребления ПАВ.
Занятия по профилактике инфекционных заболеваний:
Целью этих занятий является информирование пациентов об инфекционных заболеваниях, сопутствующих употреблению ПАВ, и методам профилактики, формирование у пациентов ответственности за их здоровье и здоровье других людей.
Темы индивидуального и группового консультирования:
1. Инструменты предотвращения рецидива.
2. Определение процесса рецидива, его начало и развитие.
3. Взаимоотношения с другими в выздоровлении.
4. Развитие образа жизни, свободного от наркотиков.
5. Духовность и религиозность.
6. Стыд и вина.
7. Личный опыт, личностный рост. Самооценка.
8. Недостатки характера.
9. Понимание и удовлетворение собственных потребностей.
10. Преодоление гнева и злости.
11. Релаксация и время отдыха.
12. Работа и управление деньгами.
13. Трансформация зависимого поведения, поиск новых моделей.
14. Самозабота.
Оценка эффективности реабилитационной программы
Организация реабилитационной работы с наркологическими больными требует постоянного контроля, мониторинга и динамической оценки ее реальной эффективности.
Инструментом оценки эффективности реабилитационного процесса может служить тестирование результатов каждого этапа реабилитационной программы (психологическое тестирование, анализ дневников динамики и т.д.), а также систематический биологический контроль за возможным приемом ПАВ (экспресс-тестирование иммунохроматографичесим методом на наличие наркотических веществ).
Для оценки эффективности реабилитационной программы важно учитывать не только количественные, но и качественные критерии, где важно учитывать все радикалы реабилитационного потенциала: наркологический, соматический, личностный, социальный. Все они складываются в показатель - «качество жизни».
Показатели результативности: количество пациентов, прошедших полный курс реабилитации, продолжительность ремиссии и качество жизни пациентов, прошедших реабилитацию в реабилитационном центре.
Критерии оценки «качества жизни»:
1) воздержания от употребления любых видов ПАВ;
2) продолжение работы по программе наркозависимого и его созависимых родственников;
3) занятость (трудоустройство, учеба и др.);
4) восстановление семейных отношений.
Мониторинг.
Мониторинг эффективности реабилитационной программы проводится ежегодно среди лиц, прошедших реабилитацию в реабилитационном центре. Мониторинг осуществляют специалист центра и волонтеры. Полученные данные можно вносить в личные дела пациентов или в информационный банк данных, разработанный в реабилитационном центре.
Механизм сбора информации о результативности реализации программы и оценки ее эффективности:
1) у пациента, окончившего реабилитацию, уточняются необходимые координаты (не изменился ли адрес проживания, телефон);
2) так как устойчивой ремиссией считается ремиссия сроком свыше 1 года, раз в год с пациентом встречается специалист реабилитационного центра или волонтер и проводит качественный и количественный анализ ремиссии по следующей форме:
Пример заполнения формы:
Патронаж 02.06.2014
При условии трезвости пациента заполняются соответствующие графы. Указывается срок ремиссии, посещает ли пациент группы поддержки для зависимых, участвуют ли его родственники в группах поддержки для созависмых, занятость (работает, учится), семейное положение на дату патронажа, а также отмечаются значимые изменения за прошедший год (например, женился, родился ребенок, восстановился в образовательном учреждении, закончил образовательное учреждение и т.д.). Пациент приглашается на группы или общие мероприятия, организуемые для выпускников.
При условии рецидива у пациента также заполняются соответствующие графы. Указывается дата срыва, уточняется факт занятости (продолжает ли пациент работать (учиться), указывается семейное положение на дату патронажа. Специалистами пациента проводится мотивационное консультирование с пациентом и, по возможности, с его родственниками на прохождение повторной реабилитации или работе по программам профилактики срыва. Срок ремиссии у таких пациентов аннулируется.
Патронажное сопровождение может проводиться в процессе посещения групп АА/АН, в исключительных случаях по телефону. Телефонное консультирование нежелательно, так как в значительной степени искажает реальную информацию о пациенте в связи с тем, что специалисты не контактируют с ним визуально и кинестетически.
Данные патронажа заносятся в социальные паспорта пациентов или в созданную компьютерную программу «Информационный банк».
Контроль ремиссии пациента должен осуществляться в течение 5 лет.
Приложение №1
Рецидив - возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.
Различают рецидив и срыв, под которым понимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.
Главной задачей лечения и реабилитации зависимых от алкоголя и наркотиков является не только помощь пациенту в прекращении употребления этих веществ, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловлена рядом теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и разработке терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.
Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.
1-й принцип. Саморегуляция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.
2-й принцип. Интеграция. Риск срыва уменьшается в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.
3-й принцип. Понимание. Риск срыва уменьшается в соответствии с процессом понимания основных факторов, которые его вызывают.
4-й принцип. Развитие. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.
5-й принцип. Социальная поддержка. Риск срыва уменьшается при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.
6-й принцип. Социальная компетентность. Риск срыва уменьшается при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.
7-й принцип. Самоэффективность. Риск срыва уменьшается при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.
На основании суммарной модели профилактики срыва Т. Горским разработана модель терапии профилактики рецидивов - СМРТ. Эта модель является многосторонним методом профилактики возврата к употреблению наркотиков и алкоголя у зависимых от них лиц, прошедших первичное лечение и начавших выполнять программу выздоровления.
В модели выделяют пять целей.
Восстановление и/или формирование общего (глобального) жизненного стиля, препятствующего рецидиву. Развитие комплексного самовосприятия собственной жизни, зависимости и истории срыва (или срывов).
Разработка личного списка признаков угрожающего рецидива, в котором должна прослеживаться логика формирования срыва и причины перехода от стабильного выздоровления к срыву.
Формирование и развитие стратегий управления (преодоления) симптомами рецидива.
Развитие и структурирование программы выздоровления, направленной на формирование самоидентификации пациента и критическое управление признаками рецидива.
Развитие плана ранней профилактики рецидива, который будет воплощаться в жизнь пациентом и его значимыми другими лицами шаг за шагом для предотвращения возврата к употреблению алкоголя или других наркотиков.
Этот метод основан на принципах когнитивной, аффективной, поведенческой и социальной терапии и состоит из пяти первичных компонентов.
Определение признаков нарушения процесса идентификации.
Определение стратегий управления рецидивом.
Планирование выздоровления.
Тренинг профилактики рецидивов.
Основные психологические сферы, в которых проводится работа: мышление (когнитивная); чувствование (аффективная); действия (поведенческая).
Основные социальные сферы:
Интимные взаимоотношения.
Самое важное - помочь пациенту наладить функционирование с каждой из этих сфер.
По мнению автора данной модели, изменения - нормальная и необходимая часть жизни, но и главная причина стресса. Изменение легко может вызвать реакцию, которая «выбросит» человека из процесса выздоровления в динамику срыва, если человек не отдает себе отчет в происходящем или не готов справиться с этим.
Обычно изменения, которые часто «запускают» динамику срыва, начинаются с изменения установок, в частности, отношения необходимости следовать программе выздоровления.
Профилактика срыва включает следующие шаги:
Стабилизация;
Обучение пациента;
Определение предвестников срыва;
Пересмотр программы выздоровления;
Обучение инвентаризации;
Прерывание динамики срыва;
Вовлечение значимых людей;
Последовательное выполнение и подкрепление.
Успешная работа по профилактике рецидива должна быть завершена и подкреплена. Для этого необходимо:
Разработать дальнейший план предотвращения срыва и план выздоровления, используя работу в лечебной среде;
Объединить планирование профилактики срыва с продолжающимся лечением пациента и его семьи;
Объединить планирование профилактики срыва с планом поддержания трезвости.
Литература
Валентик Ю. В., Сирота Н.А. Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ. - М., 2002.
Личко А.Е., Битенский В. С. Подростковая наркология. - Л., 1991.
Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей. - М., 1994.
Пятницкая И. П., Найденова Н. Г. Подростковая наркология. - М., 2002.
Руководство по наркологии: В 2 т. / Под ред. Н. Н. Иванца. - М., 2002.
Теренс Горский определил 37 предупреждающих признаков путем клинических исследование 118 выздоравливающих пациентов. Общим у пациентов было:
1. они завершили 21-28 дневную программу реабилитации от алкоголизма;
2. они признали, что они выздоравливают и не могут безопасно употреблять
алкоголь или наркотики;
3. они были выписаны с сознательным (осознанным) намерением оставаться
постоянно трезвыми, используя как А.А., так и профессиональные амбулаторные
консультации;
4. они в итоге вернулись к пьянству, несмотря на первоначальное твердое намерение
оставаться трезвыми.
Эти симптомы разделены на 10 фаз.
Фаза I Внутренние предупреждающие признаки срыва. В этой фазе выздоравливающие люди чувствуют внутреннюю неспособность функционировать нормально
1.1 Трудности с ясным мышлением.
1.2 Трудности в контроле над чувствами и эмоциями.
1.3 Трудности с памятью.
1.4 Трудности в контроле над стрессом.
1.5 Трудности с полноценным сном.
1.6 Трудности с физической координацией.
1.7 Стыд, вина, безнадежность.
Фаза II Возвращение отрицания. В этой фазе выздоравливающие люди становятся
неспособными признать и честно рассказать другим о том, что они думают или чувствуют.
2.1 Озабоченностью самочувствием.
2.2 Отрицание этой озабоченности.
Фаза III Избегание и защитное (дефензивное) поведение.
В этой фазе люди не хотят думать ни о чем, что может вызвать возврат болезненных или беспокоящих чувств. В результате они избегать всего, что может заставить их честно посмотреть на себя. Когда им задают прямые вопросы о самочувствии, они склонны к избегающему поведению.
3.1 Убежденность в том, что никогда не будутпить.
3.2 Переживание за других, вместо переживания за себя.
3.3 Избегание и защитное поведение
3.4 Компульсивное поведение.
3.5 Импульсивное поведение.
3.6 Склонность к одиночеству
Фаза IV Нарастание кризиса. В этой фазе люди начинают испытывать последовательно ряд жизненных проблем, вызванных отрицанием личных чувств, самоизоляцией и пренебрежением программой выздоровления. Даже если они хотят решить эти проблемы и упорно работают над этим, на месте одной решенной проблемы появляются две новые.
4.1 Туннельное видение.
4.2 Малая депрессия.
4.3 Исследование конструктивного планирования.
4.4 Планы терпят неудачу.
Фаза V Иммобилизация. В этой фазе человек не способен начать действовать. Он проходит по жизни и управляется ею вместо того, чтобы управлять ей.
5.1 Мечтательность.
5.2 Ощущение, что ничего нельзя решить.
5.3 Незрелое желание быть счастливым.
Фаза VI
Замешательство и чрезмерная реакция
В этот период у людей есть трудности с ясным мышлением. Они недовольны собой и окружающими. Они становятся раздражительными и чрезмерно реагируют на незначительные вещи.
6.1 Периоды замешательства.
6.2 Раздражительность с близкими.
6.3 Чрезмерная возбудимость.
Фаза VII Депрессия. В этот период люди находятся в такой депрессии, что испытывают трудности с обычным распорядком дня. Временами могут появляться мысли о самоубийстве, выпивке или употреблении наркотиков, как способе покончить с депрессией. Депрессия является тяжелой и навязчивой и не может игнорироваться или скрываться от окружающих.
7.1 Ненормальный прием пищи.
7.2 Отсутствие желания предпринимать что-либо.
7.3 Ненормальный сон.
7.4 Потеря режима дня.
7.5 Периоды глубокой депрессии
Фаза VIII Утрата контроля над поведением. В этой фаза они ставятся не способными контролировать или регулировать свое поведение и распорядок дня. Существует сильное отрицание и отсутствие полного осознавания выхода из-под контроля. Их жизнь становится хаотичной, во всех сферах жизни и выздоровления, создается много проблем.
8.1 Нерегулярное посещений собраний А.А. и назначенных приемов у врача-
консультанта.
8.2 Появление подхода "А мне все равно".
8.3 Открытый отказ от помощи.
8.4 Неудовлетворительность жизнью.
8.5 Чувство бессилия и беспомощности.
Фаза IX
Признание утраты контроля
Их отрицание разрушается и они неожиданно осознают насколько тяжелы их проблемы и какой неуправляемой стала их жизнь, как мало у них силы н контроля для решения любой из этих проблем, это осознание очень болезненное и страшное. К этому времени они становятся настолько изолированными, что кажется нет никого к кому можно обратиться за помощью.
9.1 Жалость к себе.
9.2 Мысли о контролируемом употреблении алкоголя.
9.3 Сознательная ложь.
9.4 Полная потеря уверенности в себе.
Фаза X Сужение выбора. В этой фазе люди чувствуют себя охваченными болью и неспособностью управлять жизнью. Представляются только три выхода - безумие, самоубийство или употребление. Они больше не верят, что кто-то или что-то может им помочь.
10.1 Непомерное чувство обиды.
10.2 Прекращение всякого лечения и членства в АА.
10.3 Всепоглощающее одиночество, фрустрация, гнев и напряжение.
10.4 Утрата поведенческого контроля.
Фаза XI Возврат к употреблению или физический и эмоциональный коллапс.
11.1 Возврат к контролируемому употреблению.
11.2 Стыд и вина за употребление.
11.3 Потеря контроля над употреблением.
11.4 Проблемы жизни и здоровья.
Рецидив – возврат к употреблению наркотиков, алкоголя или других психоактивных веществ после периода воздержания, сопровождающийся восстановлением симптомов зависимости.
Проводятся различия между рецидивоми срывом, под которымпонимается отдельный случай употребления наркотика или психоактивного вещества.
Главной задачей лечения и реабилитации наркомании является не только помощь пациенту в прекращении употребления наркотика, но и обеспечение стабильности изменений образа жизни на продолжительное время. Эта точка зрения обусловила проведение ряда теоретических и практических исследований, посвященных поиску детерминант рецидива и создание терапевтических программ, которые должны помочь пациентам противостоять срывам и рецидивам.
Профилактика рецидива.
Определены психологические принципы преодоления зависимости от наркотиков, при нарушении которых возникает срыв и развивается рецидив болезни.
^ Принцип 1. Саморегуляция.
Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением возможности пациента самому регулировать мысли, чувства, воспоминания, жизненно важные решения и процесс развития его личности и поведения.
^ Принцип 2. Интеграция.
Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с повышением уровня осознания, понимания и оценки жизненных ситуаций и событий, а также использования стратегий избегания риска возвращения к наркотизации.
^ Принцип 3. Понимание.
Риск срыва будет уменьшаться в соответствии с процессом понимания основных факторов, вызывающих срыв.
Принцип 4. Развитие .
Риск срыва будет уменьшатьсяпри постоянном развитии ресурсов личности и стресс-преодолевающего поведения.
^ Принцип 5. Социальная поддержка.
Риск срыва будет уменьшаться при постоянной активности, направленной на построение социально-поддерживающей сети и развитие навыков восприятия и использования социальной поддержки.
^ Принцип 6. Социальная компетентность.
Риск срыва будет уменьшаться при постоянном повышении знаний об окружающей социальной среде, развитии навыков эмпатии и аффилиации.
^ Принцип 7. Самоэффективность.
Риск срыва будет уменьшаться при постоянном развитии стратегий эффективного поведения и понимания себя как эффективной личности.
Соответствию этим кратким принципам предшествует длительная сложная совместная работа с пациентом, построенная на ряде методологических оснований.
Теоретическая и методологическая база профилактики рецидивов: концептуальные модели рецидива.
Определяется несколько моделей рецидива, на основе которых разрабатываются базисные подходы к их предотвращению.
^ Психологические модели рецидива.
Определяются четыре основные психологические модели рецидива: когнитивно-поведенческая модель (Marlat & Gordon, 1985); личностно-ситуационная интеракциональная модель (Litman,1986); модель когнивной оценки (Sanchez-Craig, 1976) и модель самоэффективности и исходов ожиданий (Wilson, 1976; Rollnick & Heather, 1982; Annis, 1986).
Для практической работы в области профилактики рецидивов необходимо понять содержание базисных принципов каждой из этих моделей.
В когнитивно-поведенческой модели Marlat & Gordon дано концептуальное понятие рецидива с точки зрения понимания его терапевтом и пациентом. С традиционной дихотомической («черно-белой») точки зрения возобновление употребления наркотиков или алкоголя является «провалом» лечения. Однако такой взгляд имеет массу негативных последствий. Одно из них – то, что после происшедшего срыва пациент прекращает предпринимать попытки к возобновлению процесса восстановления и выхода из зависимости. Более конструктивна противоположная точка зрения на суть рецидива как на ошибку, которую необходимо правильно воспринимать пациенту, осознавать, использовать как опыт в дальнейшем восстановлении от зависимости. Однако важнейшей основой данной модели является профилактика срыва и рецидива, пока он не произошел. Особое место в этой модели уделено самоэффективности, которая развивается на протяжении всего времени абстиненции и ситуациям высокого риска срыва, а также формированию и эффективному использованию копинг-навыков для преодоления ситуаций риска. Если пациент не способен использовать эффективное копинг-поведение, когда он сталкивается с ситуациями риска, то результатом этого будет снижение ощущение самоэффективности в процессе преодоления болезни и использование наркотика или алкоголя в качестве деструктивного копинг-механизма избегания проблемы. Если результаты работы по преодолению зависимости оцениваются пациентом как эффективные, наркотик и алкоголь менее вероятно будут использованы. Данная модель получила дальнейшее развитие с позиций теории стресса и копинга Lazarus (1966) в работах Annis & Davis (1988, 1989), Shiffman (1989), Tucker, Vuchinich & Harris (1985), Vuchinich & Tucker (1991). В этих моделях, имеющих больше сходств, чем различий, особое значение приобретает рассмотрения факторов риска срыва как ответа на эмоционально стрессовых ситуаций. От эффективности копинг- поведения человека в этих ситуациях зависит исход. Само же копинг – поведение зависит от того, как воспринимается пациентом ситуация риска, как она оценивается, каков уровень развития копинг-ресурсов (уверенности в себе, компетентности, понимания проблемы, умения осознавать и контролировать свои эмоции, нести ответственность за выбор своего поведения.)
Когнитивано-поведенческая модель имеет много общего с личностно-ситуативной моделью, определяющую важность индивидуального репертуара копинг-навыков у человека, находящегося в ситуации риска и его индивидуального восприятия своих навыков как эффективных или неэффективных. Модель когнитивной оценки, фокусируется на индивидуальном восприятии и оценке ситуации риска. В контексте данной модели важнейшим является умение когнитивно оценивать стрессовые, проблемные и рисковые ситуации. Все эти модели базируются на теории социального научения и самоэффективности Bundura (1977, 1982).
^ Психобиологические модели рецидива еще более расширяют понимание факторов, способствующий ему. Например, психобиологические направления определяют важную роль в возникновении рецидива процессам, препятствующим выздоровлению, и недостаточному уровню приобретенной мотивации (Solomon, 1980), потере или снижению субъективного контроля над своим поведением (Ludvig & Wikler, 1974), влечению к наркотику (Wise, 1988; Tiffany, 1990), постабстинентному синдрому в под острой фазе и изменениям лимбической системы, возникающим в абстиненции (Mossberg, Liljeberg & Borg, 1985; Gorski & Miller, 1979).
Таким образом, когнитивно-поведенческая модель процесса рецидива выглядит следующим образом. На ситуацию высокого риска срыва индивид может давать эффективный копинг-ответ, направленный на преодоление своего влечения в данной ситуации. В результате этого у него повышается ощущение самоэффективности и уменьшается риск срыва. В противном случае индивид может не давать эффективного копинг-ответа, в результате чего у него уменьшается ощущение самоэффективности в преодолении болезни и усиливаются позитивные ожидания от приема наркотика. Он употребляет наркотик и получает в результате эффект абстиненции и интрапсихический конфликт, вызванный когнитивным диссонансом между желаемым самоотшением и восприятием себя, как потерявшего контроль. В результате этого нарастают проблемы рецидива.
В профилактике рецидивов используются следующие специфические стратегии:
Повышение уровня знаний о ситуациях высокого риска;
Тренинг навыков преодоления ситуаций высокого риска;
Повышение самокомпетентности и умения понимать и контролировать процессы, связанные с изменениями в сфере своего Я в ситуациях высокого риска;
Работа с самоидентификацией себя как человека, эффективно преодолевающего зависимость;
Тренинг когнитивной оценки проблемных стрессовых ситуаций и ситуаций высокого риска;
Работа над повышением внутреннего контроля над своим поведением;
Тренинг избегания ситуаций высокого риска.
В случае отсутствия эффективного копинг-ответа на ситуацию высокого риска используется релаксационный тренинг;
Обучение управлять стрессом и обучение навыкам копинг-поведения в стрессовых ситуациях параллельно с развитием ресурсов копинг-поведения;
В случае снижения ощущения самоэффективности используется работа по формированию позитивных ожиданий в отношении собственного поведения в ситуациях риска и стрессовых ситуациях;
Работа с мотивацией;
Обучение ежедневной работе с собой по преодолению зависимости;
В случае состоявшегося срыва и развивающегося рецидива используется медицинская программа снятия абстиненции и когнитивная реконструкция понимания процесса рецидива и поиска когнитивных, аффективных и поведенческих ресурсов по преодолению рецидива.
Конкретные психотехнологии профилактики рецидива базируются на понимании того, что вместе с пациентом необходимо развивать у него:
Представление о себе как об эффективном человеке, преодолевающем зависимость;
Навыки совладания со стрессовыми и проблемными ситуациями;
Навыки и возможности самоконтроля, когнитивной оценки стрессовых и проблемных ситуаций, своего поведения, эмоций, влечения к наркотику и совладания с ним;
Самоэффективность в процессе преодоления жизненных стрессовых ситуаций и ситуаций риска срыва и рецидива;
Обсуждать позитивный опыт успешного преодоления ситуаций риска срыва и рецидива;
Проводить анализ и оценку ситуаций высокого риска срыва и рецидива;
Самонаблюдение с целью усилить уровень осознания пациентом различных ситуаций как инструмент самоконтроля: важно составлять перечень и график ситуаций риска, вести дневник, в котором фиксируются все ситуации риска, возникающие в реальной жизни, и проводится их анализ, а также анализ собственного поведения по их преодолению;
Очень важно прорабатывать конкретные ситуации риска в качестве домашней работы, так как таким образом происходит обучение конкретным формам копинг-поведения;
Важно, чтобы пациент составил индивидуальный список конкретных ситуаций риска в иерархической последовательности от менее рисковых к более и оценил выраженность риска для себя в бальной системе;
Продвижение по проработке вариантов преодоления ситуаций риска должно продвигать в последовательности от менее рискованных к более вплоть до максимально трудных ситуаций, при этом необходимо, чтобы пациент понимал, что он реально готов к их преодолению и осознавал степень своей готовности, чувствовал себя эффективным (таким образом, будет формироваться самоэффективность в преодолении риска рецидива);
Необходима специальная подготовка по разработке вариантов использования альтернативных наркотизации копинг-стратегий (форм поведения, которые будут способствовать сопротивлению искушению наркотизации или его избеганию);
Пациент должен научиться тому, чтобы адекватно оценивать и анализировать себя, свои мысли, эмоции и действия, чтобы понимать, что повышение самоэффективности – это результат успешно усвоенных и развитых навыков преодоления стрессовых и рисковых ситуаций;
Если срыв или рецидив произошел, необходимо провести его микроанализ таким образом, чтобы пациент мог понять, что у него была возможность выбора варианта поведения; необходимо проанализировать вместе с пациентом причины выбора именно этого варианта (Почему это произошло? Каких ресурсов не хватило у личности? Возник ли кризис мотивации? Какие факторы препятствовали эффективному преодолению ситуации риска? Что необходимо изменить, что развить, что доработать для того, чтобы последующие попытки преодоления ситуаций риска были эффективными? Произошедший срыв необходимо использовать как опыт. Были ли какие-то сигналы в мыслях, поведении к тому, что срыв может произойти? Что заставило не обратить внимание на эти сигналы?) (модель профилактики рецидивов и тренинга профилактики рецидивов Annis & Davis, 1989).
В профилактике рецидива используется 3 категории стратегий.
1. Обучение навыкам копинг-поведения (когнитивно-поведенческое развитие).
2. Когнитивное перекоструирование. Рассмотрение срыва как опыта, как процесса обучения не совершать подобных ошибок в будущем. Пример, на котором пациент приходит к пониманию того, как изменить свое мышление, систему оценок, управление эмоциями и поведением.
3. Работа со стратегиями самоконтроля и достижение сбалансированного образа жизни. При этом пациент должен быть наделен ответственностью за формирование сбалансированного образа жизни и контроль самого себя. Кроме того, ему необходима «обратная связь» - возможность объективно взглянуть на себя « со стороны». Конечная цель этого процесса - осознать возможность выбора, повысить чувство уверенности в себе и самоэффективности.
Развитие стратегии самоконтроля в профилактике рецидива.
С точки зрения проблемы самоконтроля ситуация высокого риска рецидива может развиваться следующим образом. Неустойчивость мотивационного статуса, несоответствие стиля жизни требованиям сбалансированности постепенно переходит в желание потворствовать своим слабостям. На этом фоне возрастают потребности, и актуализируется влечение к наркотику. Однако оно не осознается, так как включаются защитные механизмы рационализации « ничего страшного не произойдет», «зачем нужна такая мерзкая жизнь без удовольствий», «я и так слишком много сделал, я заслужил это» и т.д., вытеснения, отрицания. Возникает «кажущаяся незначительность решения, легкость и не важность поступка, связанного с возобновлением наркотизации». В этот момент возникает ситуация высокого риска.
В связи с этим, на этапе неустойчивого равновесия необходима комбинация установок на стабильный жизненный стиль, жизненное равновесие с элементами позитивной зависимости (бег, занятия спортом, работа, медитация, уход за телом, интеллектуальный и эстетический рост и т.д.). На этапе формирования желания потворствовать своим слабостям, необходимо сформировать позитивные желания, например творческой деятельности, занятий искусством, эстетического и физического самосовершенствования. На этапе актуализации влечения необходимо интенсивно тренировать копинг-навыки преодоления влечения, техники контроля за своим эмоциональным и психическим состоянием.
На этапе формирования решения может быть использована техника матрицы принятия решения. Эта техника представляет собой запрограммированный в воображении рецидив и рассмотрение его последствий. Ситуация возникновения срыва и рецидива может быть проговорена или проиграна в ролевой игре с целью осознания того, что же действительно происходит и что может случиться дальше? Какие действия необходимо совершить, решения принять, что необходимо изменить? Использование данной техники – работа, требующая высокого мастерства, так как сопряжена с риском резкой актуализации влечения и неуправляемости поведения пациента. Поэтому она должна проводиться преимущественно в группе с развитым высоким эмпатическим потенциалом, в ситуации взаимного доверия и поддержки, когда пациент имеет возможность отреагировать свои эмоции и получить «обратную связь» и поддержку. Это работа в технике «key exposure” – проявления во вне неосознанных потребностей и проблем с целью их отреагирования и осознания.
В ситуации высокого риска необходима интенсивная проработка стратегий избегания социальных ситуаций, связанных с риском использования наркотик и вся вышеописанная работа.
В более поздних работах (Moser, Annis, 1991, 1996; Tucker, Vuchinich, Gladsjo, 1991) авторы основное место уделяют роли копинга в профилактике рецидивов (опыта совладания со стрессовыми и кризисными ситуациями). Выделяется три вида копинга и прослеживается их динамика.
^ Когнитивный, поведенческий и копинг принятия веры . Каждый из перечисленных вариантов копинга может носить как позитивный, так и негативный смысл с точки зрения вероятности формирования рецидива в зависимости от того, в какой фазе развития процесса рецидива используется та или иная копинг - стратегия. Несомненно, негативную роль в процессе формирования рецидива будут носить такие когнитивные копинг-стратегии как минимизация (преуменьшение значимости срыва), игнорирование признаков неблагополучия, преуменьшение негативных аспектов проблемы наркотизации, преуменьшение негативных аспектов жизненных событий, которые происходят с пациентом, если он вновь начинает употреблять наркотики.
Позитивными будут такие копинг-стратегии как реструктурирование событий срыва, рецидива или состояния, характеризующего явные признаки неблагополучия с точки зрения потери контроля над собственным поведением и возможности срыва; рост устойчивости и сопротивления приему наркотика, увеличение осведомленности о негативных эффектах на жизнь наркотиков, увеличение осведомленности о позитивных аспектах воздержания; оказание внутреннего сопротивления искушению употребить наркотик.
Позитивными эффектами будут обладать такие стратегии поведенческого копинга как уменьшение и полное исключение контактов с наркотизирующимися сверстниками, оживление общения с не наркотизирующимися людьми и/или устойчиво выздоравливающими зависимыми, общительность, готовность запросить помощь и совет у профессионалов или лиц, имеющих опыт преодоления зависимости, разрешение проблем, снижение негативного влияния стресса посредством собственных действий или обсуждения проблемы с поддерживающими лицами.
С точки зрения принятия веры, негативными эффектами будут обладать принятие норм, ценностей, перспектив и ожиданий лиц, употребляющих наркотики; принятие философии группы наркотизирующихся; ощущение безысходности и неверие в положительные перспективы для себя; неверие в возможность выздоровления от зависимости, в возможность позитивной, интересной и счастливой жизни; неверие в свои силы и возможности преодолевать проблемы и стрессовые ситуации, совладать с собой, своими эмоциями и влечением к наркотику.
Ситуации высокого риска рецидива
Наиболее распространенной классификацией ситуаций высокого риска рецидива является классификация Gordon & Marlat (1989). В ней выделяются три основных вида ситуаций.
Негативные эмоциональные состояния (гнев, фрустрация, тревога и депрессия, связанные с интраперсональными конфликтами и/или реакцией на социальные стрессоры.)
Интерперсональные конфликты (конфликты со значимыми другими, членами семьи, друзьями, сослуживцами).
Социальное давление (направленное прямо – предложение употребить наркотик, выпить или косвенно – пребывание в компании наркотизирующихся или алкоголизирующихся лиц).
Интраперсональные детерминанты:
негативные эмоциональные состояния (депрессия, фрустрация, тревога, гнев),
негативные физические состояния (усталость, разбитость, болезнь, физическое состояние, сходное с абстиненцией),
позитивные эмоциональные состояния (внезапная радость, восторг, подъем, предвкушение успеха, приятного события),
проверка собственного контроля («Смогу ли контролировать дозу психоактивного вещества, если снова, всего лишь раз, его употреблю?» или «Ничего страшного. Я – сильный человек. Это я себе и другим уже доказал, прекратив употребление наркотиков. Теперь я смогу спокойно контролировать их употребление как захочу»).
Сильная тяга и искушение.
Интерперсональный конфликт,
Социальное давление
Позитивные эмоциональные ситуации, связанные с межличностным общением.
Данный метод сфокусирован на построении поведенческой цепи, приводящей к срыву, и обеспечивает понимание последовательности событий. Интервьюирующий поощряет пациента к исследованию и прояснению своих реакций, а стало быть, к пониманию причин возникшего или возможного срыва. Процесс интервьюирования требует активного взаимодействия, сотрудничества. Лечебный смысл его заключается в том, что пациент должен получить новую информацию о собственной динамике рецидива и обучаться адекватным стратегиям предотвращения рецидива – копинг-навыкам для достижения и сохранения трезвости.
Наши исследования больных героиновой наркоманией, ранее не принимавших участия в процессе реабилитации и профилактике рецидивов, показывают практическое отсутствие у них сформированных копинг-навыков, и соответственно возможностей их использования. Скорее всего, это связано с тем, что психотерапевтическое воздействие редко является направленным на их формирование по причине отсутствия широкой известности возможностей их использования и эффективности в работе с зависимыми больными. Как психотерапевтическая задача в работе это не формулируется и если происходит, то стихийно. У тех больных, которые все-таки используют копинг-навыки, отмечаются более выраженные и стойкие улучшения состояния.
Копинг-навыки, необходимые для предотвращения рецидива
Альтернативная деятельность
физические упражнения
отвлечение
расслабление
хобби
молитва
Чтение списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению
Составление списка причин, по которым не следует возвращаться к употреблению
Вознаграждение себя за воздержание
Получение дополнительной информации о том, как поддержать себя
Избежание провоцирующих ситуаций
Избежание знакомства с лицами, употребляющими наркотики
Избежание районов «повышенного риска»
Помощь самому себе
Звонок другу или члену семьи
Поддержка кого-то, кто в свое время прекратил употреблять наркотики
Поддержка окружающих
Посещение специальных групп самопомощи (АА, NA)
Мысли о поддержке друзей
Мысли о том, что Ваш партнер будет счастлив после Вашего отказа от наркотиков
Мысли о детях: желание подать им хороший пример
Мысли о том, насколько Вы будете отвратительны для окружающих
Мысли о близких, которые будут очень расстроены
Мысли о том, что друзья будут думать, что Вы не способны бросить
Мысли о том, насколько сильно связаны наркотики с Вашими болезнями
Мысли о том, что употребление наркотиков может привести к смертельному исходу
Мысли о других рисках для здоровья, связанных с наркотиками
Отрицание, что наркотики Вам необходимы
Рассмотрение причин бросить употреблять наркотики
Твердо принято решение бросить. Вы сжимаете зубы и заставляете себя не думать о наркотиках.
Активное вытеснение мыслей о наркотиках из сознания
Мысли о том, что употребление наркотиков влечет за собой нелегальную деятельность
Мысли о несении уголовной ответственности в случае поимки
Мысли о том, что Вы сможете заботиться о своих детях
«Нет ничего хуже этого»
«Это страшный наркотик»
«Я просто болен»
Наркотики не могут решить проблем
Наркотики не могут ничего исправить
Наркотики не помогут мне чувствовать себя лучше
Вера в себя: «Я могу это сделать»
Достижение: «Посмотри, как прекрасно я с этим справился»
Надежда: «Мне станет лучше (легче)»
Базовое позитивное отношение к себе
Мысли о себе, как о человеке, свободном от зависимости.
Раздел 7. Профилактика и реабилитация употребления наркотиков, алкоголя и других психоактивных веществ в семье
Теоретические основы профилактики и реабилитации зависимости от психоактивных веществ в семье изложены выше, однако следует подчеркнуть, что базовой концепцией семейной профилактики является концепция социальной поддержки. Именно формирование семьи как социально-поддерживающей системы является основой профилактической и реабилитационной деятельности деятельности. В рамках семейной профилактики используются различные программы.
Первый уровень семейных программ – программы для родителей детей и подростов, включенных в профилактическую систему. В рамках этой работы используется ряд аспектов:
Мотивация родителей на включение в программную деятельность, анализ внутрисемейных отношений, изменение деструктивных паттернов поведения на конструктивные.
Проведение профилактических тренингов для родителей и всех членов семей.
Индивидуальная работа с родителями.
Важность включения родителей в профилактическую активность связана с необходимостью формирования семейной антинаркотической политики.
Осознание и понимание смысла детско-родительских отношений.
Проработка ролевых позиция (Я - ребенок, Я - взрослый, Я - родитель) и внутрисемейных стратегий построения взаимоподдерживающих отношений.
Работа с самоидентификацией и Я – концепцией родителей.
Проработка личностных проблем, берущих начало из детства и семейных стереотипов родителей.
Осознание ответственности за собственную позицию в семье и свое поведение, а также за развитие позитивных изменений в семейной системе.
Осознание и развитие личностных и личностно-средовых ресурсов, на основании которых может быть сформировано более эффективное поведение и система семейных взаимоотношений.
Развитие этих ресурсов в родительских и детско-родительских тренинговых группах.
Развитие поддерживающих стратегий поведения в семье.
Интересным опытом является программа для учеников 11 классов средней школы «Когда я захочу иметь семью» и для студентов высших учебных заведений «Готовность к построению семейных взаимоотношений».
Для семей, в которых обнаруживаются проблемы и трудности внутрисемейных взаимоотношений, специально подготовленными специалистами проводится системная семейная психотерапия.
Особое место в системе семейной профилактики занимают специальные программы. Их необходимость связана со следующими обстоятельствами. Так, многие дети из семей с низким экономическим достатком становятся не только потребителями наркотиков, но и звеньями в цепи их распространения. Они используются структурами наркобизнеса как «дешевая рабочая сила», способная приблизить наркоторговлю к потребительскому рынку (распространять наркотики в школах, дискотеках, местах развлечений подростков и молодежи). Такие дети, не имея средств к существованию, получают деньги и дозу наркотика бесплатно и за эту мизерную плату расширяют рынок наркопотребителей.
По данным ряда исследователей использование наркотиков и других психоактивных веществ бездомными и беспризорными детьми до семи раз выше, чем наркотизация тех детей, которые имеют дом и семью. В связи с этим необходимо развитие специальных программ для бездомных детей и детей, проводящих основное время на улицах. Для этих целей необходима специальная подготовка специалистов в области социальной работы и развитие системы специальных многоступенчатых реабилитационных центров, имеющих низко пороговые структуры (например, клуб для детей, проводящих основное время на улицах), стационарный, полу стационарный и амбулаторный этапы реабилитации.
Чрезвычайно загруженные работой родители, естественно, проводят меньше времени со своими детьми, уделяя им недостаточно внимания и слабо осуществляя мониторинг их время провождения. Повышенная занятость родителей на работе приводит к росту риска поведенческих проблем и связанной с ними зависимостью от наркотиков, алкоголя и других ПАВ у детей и подростков. В связи с этим необходимо развитие специальных программ для детей, родители которых не могут уделить им достаточного воспитательного внимания из-за особой занятости на работе.
В современном обществе существует проблема, связанная с изменением нормативных воспитательных и ролевых позиций в семье, увеличением числа чрезвычайно загруженных работой женщин, в семьях которых смещены родительские роли. Воспитанием детей в таких семьях часто занимаются посторонние люди - воспитатели, няни и т.д. Такие дети лишены родительской ролевой модели и не могут ориентировать свое поведение на конкретный пример. Это - ситуация особого риска поведенческих нарушений. Такие дети также нуждаются в специальных профилактических программах.
Дети, воспитывающиеся преимущественно бабушками и дедушками также менее стрессоустойчивы и адаптивны, чем их сверстники, воспитывающиеся родителями. У них существует риск деформации Я-концепции в процессе развития и слабого развития личностных копинг-ресурсов. Такие дети также нуждаются в специальных профилактических усилиях. Дети, живущие в семьях с одним родителем, чаще имеют эмоциональные проблемы, чем их сверстники, трудности успеваемости и адаптации в школе, что является выраженным фактором риска формирования зависимости от психоактивных веществ. Им необходим специальный профилактический подход.
Дети с нарушенным развитием и формирующейся патологией характера во много раз чаще употребляют наркотики и другие психоактивные вещества (National Center on Child Abuse and Neglect, 1994). Они нуждаются в специфических программах специальной стационарной и амбулаторной терапии.
Матери-подростки имеют, как правило, мало адекватной социальной поддержки, менее способны, чем взрослые матери справляться с кризисами и чаще употребляют наркотики, используя их как паллиативное средство избегания стресса (Department of Health and Human Services, 1993). Эти подростки нуждаются в программах социальной поддержки и преодоления стресса.
В данную схему входят следующие направления работы.
1). Индивидуальные консультации психолога и врача. Врач психиатр-нарколог консультирует родителей по медицинским вопросам зависимости от психоактивных веществ. Информирует о симптомах, синдромах, течении и лечении данных расстройств. Психолог проводит как информационно-просветительскую работу с родителями, так и индивидуальное психологическое консультирование по проблемам семьи и детско-родительских отношений.
2). Патронаж семьи социальным педагогом. Социальный педагог регулярно посещает семью участника программы и сопровождает ребёнка в его поездках домой. Также он поддерживает постоянный контакт с родителями каждого подростка: родители имеют постоянную возможность звонить ему и узнавать об успехах прохождения реабилитации их ребёнком.
3). Группа поддержки для родителей. При принятии подростка в Центр родители (или лица их заменяющие) автоматически становятся участниками реабилитационного процесса. Они должны осознать обязанность посещать и активно участвовать в группе поддержки для родителей. Данные группы проходят с периодичностью 1 раз в две недели и длятся 2 часа. На этих группах родитель имеет возможность получить и обсудить информацию по вопросам зависимости и последствий употребления психоактивных веществ. Также в круг тем входят вопросы предотвращение и мер предупреждения срывов, вопросы влияния семьи на развитие личности ребенка.
Наиболее важной задачей этих групп является обучение родителей на этих занятиях строить эффективные отношения с их зависимыми детьми, прошедшими реабилитацию в Центре, таким образом, чтобы помочь подросткам избегать срывов, а также развивать навыки, необходимые для конструктивного диалога со своим ребёнком-подростком.
^ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕДЛОЖЕННЫХ МЕТОДОВ
В представленных методических рекомендациях изложены методы профилактической и реабилитационной работы с больными наркоманией в учреждениях социального обслуживания семьи и детей. Очевидно, что учреждения социального обслуживания могут иметь различную модель и различные задачи. Они могут быть ориентированы на первичную и вторичную профилактику, проводимую амбулаторно, могут ориентироваться на реабилитацию и третичную профилактику и иметь характер терапевтического сообщества, направленного на терапию средой. Однако вне зависимости от вида учреждения, в них должны внедряться все необходимые виды технологий, о которых идет речь в методических рекомендациях. В случае если технологии будут внедряться не полно, а процесс профилактики и реабилитации проводиться однобоко, эффекта от него не будет. Напротив, будет инициирован процесс девальвации деятельности и профессиональных усилий. Этот процесс губителен в отношении профилактики и реабилитации лиц, зависимых от наркотиков, так как формирует у населения не верное и разрушительное представление о невозможности эффективной помощи и социальной поддержки.
В методических рекомендация представлены современные методы и технологии работы. Без их внедрения в практику учреждения социального обслуживания семьи и детей достижение целей и решение задач профилактической и реабилитационной деятельности вряд ли возможно. Помимо этого, внедрение описанных новых технологий требует подготовки квалифицированных кадров.
ЛИТЕРАТУРА
Сирота Н. А., В. М. Ялтонский. Профилактика наркоманий и алкоголизма. М., «Академия», 2008, 175 с.
Сирота Н.А, Ялтонский В.М., Лыкова Н.М. Исследование базисных копинг-стратегий подростков 11 – 12 лет из неблагополучной и благополучной среды. М., 2002.
Сирота Н.А. и соавт. Наркомания: программа профилактики среди детей, подростков и молодежи // НИИ наркологии МЗ РФ. М., 1998. - 81с.
Сирота Н.А. и соавт. Профилактика наркомании у подростков. От теории к практике. М., «Генезис», 2001, - 215с.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М., Волкова Т.В.Мотивационное консультирование детей и подростков группы риска в отношении употребления психоактивных веществ\\ Учебно-методич. пособие. М., 2004.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М.. Наркотики: проблемы и их решение. М., УМК «Психология», 2000, - 70с.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. Мотивация в контексте первичной, вторичной и третичной профилактики наркоманий. // Наркология. - 2002. - №8.
Сирота Н.А., Ялтонский В.М. // Руководство по реабилитации больных с зависимостью от психоактивных веществ / Под ред. Ю.В. Валентика, Н.А. Сирота. – 2001.
Austie: Motivational Interviewina // Руководство по мотивационному консультированию. Совет Европы, Группа Помпиду.
Baker A., Dixon J. (1991) Motivational interviewing for HIV risk reduction, в кн. под ред. W.R. Miller, S. Rollnick В.Р. Метод мотивационного интервьюирования: подготовка пациентов к изменению аддиктивного поведения, 293-302, New York: Guilford Press.
Cohen S.J., Halvorson H.W., Gosselink C.A. Changing physician behavior to improve disease prevention. – Prev Med. - 1994. Gerdner A. Лекции . 2000 – 2001 гг .
Hein K., Dell R., Futterman D., Rotheram-Borus M.J., Shaffer N. // Pediatrics. – 1995.
Hoffman N.D., Futterman D. // Ped Infectious Dis. – 1993.
Miller W. R. // Approaches to Drug Abuse Counseling. NIDA. – 2000. – P. 99–106.
Miller W.R., Sovereign R.G. // В сб. T. Loberg, W.R. Miller, P.E. Nathan, G.A. Marlatt Аддиктивное поведение: предотвращение зависимости и воздействие на ранних стадиях зависимости / Amsterdam: Swets & Zeitlinger. – 1989. – P. 219-231.
M iller W.R., S anchez V.C. // В сб. Проблемы, связанные с употреблением алкоголя и возникновением алкогольной зависимости у молодых людей. / Ed. G. Howard: University Notre Dame Press. – 1994. – P. 55-82.
Post S.G., Botkin J.R. // Clinical Ped. – 1995. – V. 1. – P. 14-19.
Рrochaska J., DiClemente C., & Norcross J. // American Psychologist. – 1992b. – V. 47. – P. 1102–1114.
Rawitscher L.A., Saitz R., Friedman L.S. // Pediatrics. – 1995. – V. 2. – P. 65-69.
Rollnick S., Mason P., Putler C. Health Behavior Change. A Guide for practitioners; Churchill Livingston. – 1999. – 225 p.
Tucker J. et al. // The International Journal of the Addictions. – 1990-1991. – V. 25 (7A & 8A). – P. 1017–1050.
